Tromboemboli

Definisi

1.        Thrombosis adalah pembentukan massa bekuan darah dalam system kardiovaskular yang tidak terkendali

2.      Emboli adalah oklusi beberapa bagian system kardiovaskular oleh suatu massa (embolus) yang tersangkut dalam perjalanannya ke suatu tem[at melalui arus darah

3.       Tromboembolisme adalah gebungan thrombosis dan embolisme

4.      Trombofleblietis adalah kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian

Etiologi

Insiden tromboemboli pada kehamilan dan puerperium adalah lima kali lebih tinggi dibandingkan wanita yang tidak hamil pada usia yang sama. Tromboemboli adalah penyebab utama kematian maternal di amerika serikat. Thrombosis vena terjadi pada satu dari 2000 wanita selama kehamilan dan satu dari 700 wanita setelah melahirkan.

Umumnya etiologi thrombus disebabkan oleh tiga hal  yang dikenal dengan “trias vischow”

1.       Perubahan susunan darah (hiperkoagulansi)

Kehamilan dikarateristikan oleh perubahan dalam pembekuan oleh system fibrinosis yang berlangsung selama periode postpartum. Meningkatnya system fibrinosis (aktivasi plasminogen dan antirombin yang menyebabkan penghancuran ditekan. Keuntungannya yaitu mencegah perdarahan maternal melalui penngkatan pembetukan bekuan. Di samping itu, menyebabkan resiko tinggi pembentukan thrombus selama kehamilan dan  periode postpartum.

2.      Perubahan laju peredaran darah (statis vena)

Kehamilan menyebabkan peningkatan statis vena pada ekstremitas bawah dan pelvis sebagai  hasil dari  tekanan pembuluh darah besar karena pembesaran uterus. Statis paling nyata ketika wanita hamil berdiri untuk periode waktu yang lama. Statis menyebabkan dilatasi pembuluh darah potensial berlanjut hingga postpartum. Inaktifitas relative selama kehamilan juga berperan penting dalam bendungan vena dan darah yang statis di ekstremitas bawah. Waktu yang lama dalam memijakkan  kaki selama kehamilan dan perbaikan episiotomy juga meningkatkan vena statis dan pembentukan thrombus.

3.       Perlakuan interna pembuluh darah

Dapat terjadi pada tindakan operasi. Dapat didahului oleh proses operasi atau inflamasi. Perlakuan pada interna yang menyebabkan pembuluh darah kehilangan muatan listrik, sehingga thrombus mudah menempel pada dinding pembuluh tersebut.

Factor Predisposisi

Factor predisposisi pada tromboembolisme adalah sebagai berikut:

1.       Bedah  kebidanan

2.      Multiparitas

3.       Varises

4.      Infeksi nifas

5.      Kebidanan merokok yang berat

6.      Kontrasepsi oral

7.       Inaktifitas

8.      Riwayat tromboflebitis

Manifestasi Klinis

1.        Thrombosis vena superficial (TVS)

 Thrombosis vena superficial biasanya disertai oleh tanda dan gejala inflamasi. Trombofleblitis biasanyaa dihubungkan dengan varises vena dan terbatas pada daerah betis. Tanda dan gejalanya meliputiekstremitas kemerahan, lunak dan hangat. Palpasi luas dan penyempitan vena. Wanita juga mengalaminya ketika berjalan.

2.      Thrombosis vena dalam (TVD)

Thrombosis vena dalam lebih sulit di diagnosis berdasarkanmanifestasi klinis karena tanda atau gejala seringkali tidak ada atau difus. Jika ada, gejalanya disebabkan  oleh inflamasi dan obstruksi vena balik, pembengkakan betis, serta edema eritema  hangat dan lunak. Tan hodmann(nyeri belakang lutut ketika dorsofleksi) dianggaap sebagaiindikator thrombus vena dalam pada wanita postpartum. Tanda hotmann mempunyai nilai kecil  pada diagnosis, karena nyeri kemungkinan juga disebabkan oleh ketegangan otot atau luka memar. Dan ini tidak selalu ada pada wanita yang mengalami thrombosis vena. Reflex spasme  arteri menyebabkan kaki pucat dan dingin. Pada perabaandapat penurunan  denyut nadi perifer. Gejala lain meliputi nyeri ketika digerakkan, malaise, dan kekakuan pada kaki yang terserang.

Pemeriksaan Penunjang

1.       USG Doppler untuk menunjukkan peningkatan lingkaran ekstremitas yang dipengaruhi

2.      Venografi kontras untuk memastikan thrombosis vena dalam

3.       Hb atau Ht untuk mengidentifikasi homokonsentrasi

4.      Pemeriksaan koagulasi untuk  mengidentifikasi hiperkoagulabilitas

Penatalaksanaan

1.       Tromboembolisme ringan

Ditangani dengan istirahat, dapat juga dengan pemberian antibiotic dan ibu dianjurkan untuk  mobilisasi atau aktivitas ringan

2.      Tromboembolisme berat

Antikoagulan untuk mencegah bertambah luasnya thrombus dan mengurangi bahayaemboli. Tetapi dapat dimulai dengan heparin melalui infuse IV sebanyak 10.000 iusatuan setiap 6 jam dan diteruskan dengan kaumarin 10gram perhari kemudian 3 mgperhari selama 6 minggu kemudian dikurangi dan dihentikan dalam 2  minggu.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

1.       Aktifitas

Riwayat duduk lama, imobilitas dengan tirah baring, anestesi akibat pembatasan aktifitas, juga mencakup pekerjaan ibu

2.      Sirkulasi

a.      Farises vena

b.      Peningkatan frekuensi nadi

c.       Riwayat thrombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemografi, hipertensi karena kehamilan dan hiperkoagulabilitas pada puerperium dini

d.      Nadi perifer berkurang, tanda hotman positif, esktremitas bawah (paha dan betis) mungkin hangat dan berwarna kemerahan, tungkai yang sakit, dingin, pucat serta edema

3.       Cairan

a.      Peningkatan berat badan

b.      ASI kadang-kadang berkurang pada ibu menyusui

4.      Nyeri atau ketidaknyamanan

a.      Nyeri tekan pada area sakit

b.      Thrombosis dapat teraba/menonjol dan berlekuk

5.      Keamanan

a.      Adanya endometritis postpartum atau selulitis pelvis

b.      Suhu mungkin agak tinggi dan menggigil

Diagnosis keperawatan

1.       Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan interupsi jaringan vena.

2.      Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi spasme vascular

3.       Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi atau kesalahan interprestasi

5.       

Intervensi keperawatan

1.       Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan interupsi jaringan vena.

Criteria hasil :

a.      Nada perifer dapat diraba

b.      Pengisian kapiler adekuat

c.       Penurunan edema dan eritema

Intervensi

a.      Anjurkan tirah baring

Rasional : meminimalkan kemungkinan perubahan posisi thrombus dan menciptakan emboli

b.      Observasi ekstremitas terhadap warna. Inspeksi adnya edema dari lipat paha sampai telapak kaki, ukur, dan catat lingkar betis pada kedua kaki.

Rasional : gejala yang membantu membedakan antara trombofleblitis superficial  dengan thrombosis vena dalam ialah kemerahan, panas, nyeri tekan, dan edema local merupakan karateristik superficial. Pucat dan dingin pada ekstremitas merupakan karateristik TVD

c.       Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda hotmann

Rasional : penurunan pengisian kapiler dan tanda hotmann positif menandakan TVD

d.      Anjurkan untuk meninggikan telapak kaki dan kaki bawah diatas ketinggian jantung

Rasional : mengosongkan vena superficial dan tibia dengan cepat, mempertahankan vena tetap kolaps, sehingga meningkatkan aliran balik vena

e.      Instruksikan ibu untuk tidak memaksa ekstremitas yang sakit

Rasional : untuk mencegah perubahan posisi thrombus yang menimbulkan embolisme

f.        Anjurkan nafas dalam

Rasional : menghasilkan penekanan negative pada toraks yang membantu pengosongan vena yang besar

g.      Kaji kemudian pernafasan dan bunyi paru serta catat keluhan-keluhan nyeri pada dada dan merasakan nyeri ansietas

Rasional : nyeri dada yang tajam pada substernal, ketakutan tiba-tiba, dipsnea, takipnea, dan hemoptisis adalah tanda-tanda emboli paru, khususnya pada TVD

h.      Lakukan ambulansi progresif setelah fase akut

Rasional : melakukan aliran balik vena membantu mencegah statis

i.        Berikan kompres hangat lembap pada ekstremitas yang sakit

Rasional : meningkatkan sirkulasi ke area ekstremitas, meningkatkan vasodilatasi aliran balik vena dan resolusi edema

j.        Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan menggunakan heparin

Rasional : heparin dapat mencegah pembentukan thrombus dan mencegah pembekuan selanjutnya

k.      Pantau pemeriksaan laboratorium masa protrombin, masa tromboplastin/Hb/Ht, AST (SGOT)

l.        Rasional : memantau efektifitas antikoagulan, hemokonsentrasi, dan dehidrasi dapat menimbulkan pembekuan. Peningkatan kadar AST dapat menandakan emboli.

2.      Nyeri yang berhubungan dengan proses inflamasi spasme vascular

Criteria hasil :

a.      Nyeri hilang

b.      Ibu dapat rileks dan istirahat dengan tepat

Intervensi

a.      Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri dengan melakukan palpasi pada kaki

Rasional : derajat nyeri berhubungan langsung dengan luas nyeri yang terlibat, derajat hipoksia, dan edema berkenaan dengan terjadinya thrombus pada dinding vena terinflamasi. Ibu dapat melindungi atau mengimobilisasi ekstremitas yang sakit untuk menurunkan nyeri berkenaan dengan gerakan akut.

b.      Pertahankan tirah baring dengan tepat

Rasional : menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan kontraksi dan gerakan otot, menimbulkan kemungkinan perubahan posisi thrombus

c.       Pantau tanda-tanda vital

Rasional : memantau tanda-tanda vital dapat menandakan peningkatan nyeri demam dapat memperberat ketidaknyamanan umum

d.      Tinggikan ekstremitas yang sakit

Rasional : meningkatkan aliran balik vena memudahkan sirkulasi

e.      Anjurkan perubahan posisi yaitu mempertahankan ekstremitas tetap tinggi

Rasional : menurunkan kelelahan, meminimalkan spasme otot, dan meningkatkan aliran balik vena

f.        Jelaskan prosedur tindakan dan intervensi

Rasional : melibatkan ibu dalam asuhan keperawatan, peningkatan control, dan penurunan rasa cemas

g.      Identifikasi nyeri dada yang tiba-tiba dan tajam, dispnea, takikardi, atau ketakutan

Rasional : tanda dan gejala ini menunjukan emboli paru sebagai komplikasi TVD

h.      Berikan obat-obatan sesuai indikasi ( analgetik, antiinflamasi )

Rasional : analgetik menurunkan demam dan inflamasi menghilangkan nyeri

i.        Berikan kompres panas yang lembap pada ekstremitas

Rasioanal : menyebabkan vasodilatasi yang meningkatkan sirkulasi

j.        Anjurkan tindakan untuk penurunan ketergantungan emosi seperti teknik relaksasi dan pengungkapan masalah

Rasional : menurunkan derajat kecemasan, mencegah kelelahan otot

3.       Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Criteria hasil :

a.      Mengungkapkan tentang perasaan ansietas

b.      Menunjukan penurunan perilaku seperti gelisah dan iritabilitas

Intervensi

a.      Jelaskan prosedur, tindakan, dan intervensi keperawatan

Rasional : menurunkan rasa takut, meningkatkan pengetahuan ibu dan libatkan dalam tindakan

b.      Anjurkan untuk teknik relaksasi dan pengungkapan masalah

Rasional : mencegah kelelahan otot menurunkan ansietas

c.       Pantau tanda-tanda vital dan perilaku seperti kegelisahan peka rangsangan dan menangis

Rasional : dapat menunjukan perubahan pada tingkat ansietas dan dapat meningkatkan kemampuan ibu dalam mengatasi masalah

d.      Bantu ibu merawat diri sendiri dan bayi

Rasional : ansietas ibu dapat berkurang jika kebutuhannya terpenuhi serta bahwa ia mampu mengatasi dan terlibat dalam tugas-tugas keperawatan diri sendiri dan bayinya

e.      Anjurkan kontak melalui telepon atau bertemu dengan pasangan dan anak-anak. Bila ibu dirawat di rumah sakit, dianjurkan kontak dengan bayinya

Rasional : membantu menurunkan perpisahan dan isolasi

Evaluasi keperawatan

1. Tidak adanya infeksi

2. Nyeri hilang, tidak ada edema dan tidak terjadi tromboemboli

3. Fungsi kemih akan kembali normal

4. Kecemasan berkurang

5. Pengetahuan ibu bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan

6. Tidak adanya komplikasi

7. Menyusui kembali efektif